ACEPTACIÓN DEL CARGO DE DEFENSOR PROVISORIO
Hoy ________ de ________de mil novecientos ochenta y _______, previa citación compareció por ante este Tribunal, el ciudadano doctor __________(identificarlo) e impuesto del motivo de su citación expuso: “Acepto el cargo de Defensor Provisorio del ciudadano _________ (identificarlo) y juro cumplir fielmente los deberes inherentes al mismo”. Terminó, se leyó y conforme firman.
EL DEFENSOR PROVISORIO,
Firma
EL JUEZ,
Firma y sello
EL SECRETARIO,
Firma